病人的主訴怎麼寫

主訴是住院病歷中第一項內容，雖然在病歷書寫中所佔篇幅不多。但是寫好並不十分容易，現將寫好主訴的基本要點總結如下：

主訴要精練準確

症狀不能太多，不要超過20個字

症狀過多和語句冗長是許多初學者和基層單位醫師書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特徵性症狀認識不清而過多的將病人其他相關症狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：“發熱、腹瀉已2天”。“已”是可以去掉的修飾詞。

書寫時間的數字要統一選用阿拉伯式

統一選用阿拉伯式數字主要是由於國際數制的統一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。

詞語要規範嚴謹儘量用醫學術語

主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色後儘量採用醫學術語寫出。如病人自述吃東西發噎，主訴選用“嚥下梗阻感或進行性吞嚥困難”。病人患急性細菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所後又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，裏急後重感”。都是符合病人原意的醫學術語。

因兩組不同疾病的症狀就診時分段書寫

不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其餘疾病的症狀和病史放在過去史寫。如果病人同時有兩種疾病都需要立即處理，兩組症狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時誘發心絞痛發作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應分兩段寫：

高熱、咳嗽3天。發作性心前區疼痛4年，加重3天。

要能反映出第一診斷的疾病特點

有專家說，好的主訴應能導致第一診斷。依據主訴描寫的症狀體症，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善於從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少症狀 ，只取與診斷疾病關係密切的寫入主訴，其餘的放在現病史中去描述。對於不善言談的病人，要經過系統問診找出有價值的不適症狀做主訴。不能僅僅依據病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合徵的病人，醫師的主訴寫成“口角左偏、右眼閉合不全4天”。亨特綜合徵是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特徵是以耳廓和耳道皰疹爲主，伴有面神經和其他症狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部症狀，所以將其做爲主訴，但是他有右耳後皰疹和耳痛，醫師認真問診後應將這一特徵性的症狀寫入主訴。有的主訴過於簡短，如“發熱2天”。發熱是衆多疾病共有的症狀，要和相關的病症連繫在一起，才能反映出診斷的疾病特點，如發熱、咳嗽、咯痰2天或發熱、腹痛、腹瀉2天等。

描寫的內容要和現病史一致

主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在症狀、體症、時間等方面要和現病史一致。在病歷檢查中，經常看到主訴和現病史的部分內容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月。現病史寫：半年前……。主訴的時間和現病史不一致。

選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則

書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫症狀；體症；診斷；異常檢查結果；醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和症狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時發現血壓升高，當時沒有症狀，主訴可以寫成：“發現血壓升高6月”。如果高血壓病確診後一直沒有症狀，近期出現了頭暈，主訴可以寫成：“發現血壓升高6月，經常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經常性頭暈1周”。還有腫瘤病人經手術切除後不做後續治療或後續治療已做完，出於保健需要，定期進行住院複查，主訴寫明術式、時間、需求即可。如：“食管癌術後6月，要求住院複查”。

8、其他 關於主訴的書寫，還有一些基本要求，如標點符號，用詞用語，書寫技巧等。