如何寫現病史|乙腦的現病史怎麼寫

現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：

(1)起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

(2)主要症狀（或體徵）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。

(3)伴隨症狀的特點及變化，對具有鑑別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體徵）亦應加以說明。

(4)對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應着重瞭解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。

(5)發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

(6)與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。

(7)發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。

現病史（history of present illness）是記述患者病後的全過程，即發生、發展、演變和診治經過。

可按以下內容和程序詢問： ①起病情況與患病的時間。包括起病時間，發病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關，如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風溼性心臟病等則較緩慢。

不少疾病在發生前多有一定的原因或誘發因素，如激動或勞累可誘發心絞痛，進不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個偶合情況當作病因或誘因，均應注意分析辨別。

如果先後出現數個症狀或體徵，則應按順序記錄，如心悸3個月，勞累後呼吸困難2周，下肢浮腫3日。 ②主要症狀的特點：同一症狀可爲不同疾病所共有。

如上腹痛可爲胃、十二指腸潰瘍所有，也可爲胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結核、支氣管擴張同樣以咳嗽爲主要症狀。

故主要症狀的特點應全面記述，包括出現的時間、部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢爲左下腹痛，大便爲膿血便；阿米巴痢疾則爲右下腹痛，大便爲果醬色。

又如消化性潰瘍，其主要症狀爲上腹部疼痛，可持續數日或數週，在幾年之中可以時而發作、時而緩解，與進食有一定關係，有秋末春初加重等特點。因此，弄清主要症狀的特點，對診斷與鑑別診斷十分重要。

③病因與誘因：儘可能瞭解疾病有無明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，支氣管哮喘可能與季節和過敏史有關；慢性支氣管炎伴感染多以受涼爲誘因，而情緒激動、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。

因此問清楚以上因素，有助於明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因複雜，病人不可能提供明確病因與誘因，並可能提出一些似是而非的因素，醫師不可不加分析而完全記入病史中。

④病情的發展與演變：在疾病過程中，主要症狀的變化或新症狀的出現，都可視爲病情的發展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現嚴重貧血、噁心嘔吐、面板瘙癢等新症狀，可能是發生了慢性腎功能衰竭（尿毒症期）；心絞痛病人突然轉爲心前區持續性壓榨性疼痛時，則應考慮發生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進一步發展爲肺氣腫和肺心病，出現氣緊、心累、雙下肢水腫等。

因此，問清楚疾病的發展與演變有助於診斷與鑑別診斷。 ⑤伴隨病狀：是指在主要症狀的基礎上又同時出現的一些其他症狀，伴隨症狀常常是鑑別診斷的依據。

如咯血可爲多種病因所引起，單憑此症狀則難於明確診斷，問清伴隨的症狀則診斷的方向會豁然明確。如大量咯血伴反覆發熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能爲支氣管擴張症；如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒症狀者，應考慮肺結核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應考慮風溼性心臟病左房室瓣狹窄的可能。

反之，按一般規律應出現的伴隨症狀實際上沒有出現時，也應記錄於現病史中，以備進一步觀察，因爲這種陰性表現往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無黃疸、腎炎病人無水腫等。

一份好的病史不應放過任何一個主要症狀之外的細小伴隨症狀，因爲這往往是明確診斷的重要線索。 ⑥診治經過：本次就診前已經接受過的診斷檢查及其結果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應記述清楚，以備制定診斷治療方案時參考。

⑦病程中的一般情況：病後的精神、體力狀態、飲食情況、睡眠與大小便等，對評價病人的一般全身情況，採取何種輔助治療也十分有用。

住院病歷：

一、一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，出生地，民族，職業，地址等。

二、主訴

三、現病史：

1起病情況

2主要的症狀和特點

3病情的發展與演變

4伴隨症狀

5記載與鑑別診斷有關的陰性資料

6診療經過

7一般情況

四、既往史

五、系統回顧

六、系統回顧

七、個人史：出生地及居留地，生活習慣及嗜好，職業和工作條件，冶遊史

八、婚姻史

九、月經生育史

十、家族史

體格檢查

實驗室及器械檢查

病歷摘要

診斷：初步診斷（門診）、入院診斷（第一次查房）、修正診斷

這是診斷書上最全面的。呵呵 不知你是隻要現病史還是住院病歷。暫且寫個規範的住院病歷了。希望能幫到你。

乙腦的臨牀表現和治療方法2008-10-13 13:27【臨牀表現】

本病的潛伏期爲4~21天，一般10天左右。臨牀上將乙腦分爲以下三期：

1.初期

急性起病，高熱，頭痛， 嘔吐，倦怠及嗜睡。頭痛是最早出現和最常見的症狀。本期持續3~4天。

2.極期

此期除全身毒血癥狀加重外，突出表現爲腦損害症狀。

(1)高熱：所有病人都有發熱，體溫與病情成正比，常在1~2天內達高峯，39~400C以上，輕者3~5天，重者可達3~4周以上。

(2)意識障礙：輕者嗜睡，重者昏迷。意識障礙程度越深，時間越長，病情越重。經過順利者，7~10天可恢復。

(3)抽搐：出現於疾病早期，是乙腦嚴重症狀之一。多見於小兒重症病人（50~70%）.與高熱同存。

(4)呼吸衰竭：是乙腦最嚴重的症狀。主要爲中樞性呼吸衰竭，有時可因呼吸道痰阻、呼吸肌麻痹等導致外周性呼吸衰竭。

(5)腦膜刺激徵。

(6)其它：循環衰竭（多見於老年病人），應激性潰瘍（多見於重症病人）。

本期持續4~7天，在發病7~10天左右，體溫開始下降，病情迅速改善，進入恢復期。

3.恢復期

體溫在2~5天漸至正常，精神神經症狀逐日好轉，一般於2周左右恢復，部分病人在1~3個月纔可恢復。個別重病人可有神志障礙，多汗，吞嚥困難，四肢癱瘓等症狀，且持續時間很長。

4.後遺症期

恢復期症狀在6個月內仍未恢復，稱爲乙腦後遺症。

在臨牀上，根據病情輕重又分爲以下4型。

(1)輕型：體溫390C；輕度頭痛，嘔吐，嗜睡，無抽搐.病程5~7天。

(2)中型：體溫39~400C；頭痛，嘔吐，嗜睡或淺昏迷，腦膜刺激症明顯並有抽搐， 病理反射陽性.病程7~14天。

(3)重型：體溫400C；昏迷，煩躁，反覆或持續抽搐，淺反射消失，腱反射亢進或消失.病程可達2~4周。有較嚴重的恢復期症狀。可有後遺症發生。

(4)極重型：體溫400C以上，深昏迷，抽搐，呼吸，循環衰竭，多在3~ 5天內死亡。倖存者常有嚴重後遺症。

1.一般治療

注意口腔及面板的清潔，防止發生褥瘡。注意精神、意識、體溫、呼吸、脈搏、血壓以及瞳孔的變化。給足夠的營養及維生素。

2.對症治療

(1)降溫：可用30%酒精擦浴；在腹股溝、腋下、頸部放置冰袋；也可用降溫牀或冷褥。消炎痛12.5~25mg，每4~6小時1次。也可用牛黃清心丸、柴胡注射液等中藥。 高熱不退者可採用亞冬眠療法，肌肉注射氯丙嗪及異丙嗪每次各0.5~1mg/kg，每4~6小時1次，同時加用物理降溫，使體溫降至38℃左右。

(2)鎮靜劑的使用

安定：成人10~20mg/次，小兒每次0.1~03mg/kg，肌注，必要時靜脈緩注，但不超過10mg。

水合氯醛：成人1.5~2g/次，小兒每次50mg/kg（每次不大於1g），鼻飼或保留灌腸。

(3)降低顱內高壓

20%甘露醇或25%山梨醇，1~2g/kg次，15~30分鐘靜脈注射，每4~6小時一次。有腦疝者可用2~3g/kg。應用脫水療法注意水與電解質平衡。

(4)呼吸衰竭的治療

①保持呼吸道暢通：定時翻身拍背、吸痰、給予霧化吸入以稀釋分泌物。

②給氧：一般用鼻導管低流量給氧。

③氣管切開：凡有昏迷、反覆抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致發紺，肺部呼吸音減弱或消失，反覆吸痰無效者，應及早氣管切開。

(5)糖皮質激素的應用

有抗炎、減輕腦水腫、解毒、退熱等作用。主要用於重型病人，氫化考的鬆5~10mg/(kg.日)或地塞米松10~20mg/日，兒童酌減。

(6)必要時應用人工呼吸機。

【預防】

乙腦的預防主要採取兩個方面的措施，即滅蚊防蚊和預防接種。

疫苗注射的對象主要爲流行區6個月齡以上10歲以下的兒童。在流行前1個月開始，首次皮下注射，6~12個月齡嬰兒每次0.25ml,1~6歲每次0.5ml,7~15歲每次1ml,16歲以上每次2ml，間隔7~10天覆種1次，以後每年加強注射一次。預防接種後2~3周體內產生保護性抗體，一般能維持4~6個月。