病例怎麼寫|胃疼病例本怎麼寫

第一節 病案書寫的一般要求及注意點

1.新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。

2.入院病歷及入院記錄須在採取病史及體格檢查後，經過綜合分析、加工整理後書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑑別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症狀和體徵應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應註明症狀及診療經過。所述各類事實，應儘可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。

3.入院病歷及入院記錄除着重記錄與本專科密切有關的病史、體徵、檢驗及其它檢查結果外，對於病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊癒的傷病名稱逐一列舉。

屬於他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。

4.入院病歷及入院記錄儘可能於次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。

5.除產科及大批同類病患者入院外，不可採用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批准。

6.疾病診斷和手術名稱及編號，採用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便於統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞彙》（人民衛生出版社出版）爲準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。

現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：

(1)起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

(2)主要症狀（或體徵）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。

(3)伴隨症狀的特點及變化，對具有鑑別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體徵）亦應加以說明。

(4)對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應着重瞭解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。

(5)發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

(6)與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。

(7)發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。