胃疼病歷怎麼寫

病歷它包含首次病志，入院記錄，出院記錄，病程記錄，做手術的有手術記錄。

病歷書寫是指醫務人員透過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行爲。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 （急）診病歷和需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。

主訴：反覆腹脹，腹痛半年，加重1周

現病史：患者於半年前，無明顯誘因腹脹，腹痛，多於飯後半小時發作，伴噁心，嘔吐，嘔吐物爲胃內容物，無發熱，腹瀉，胸悶，胸痛，呼吸困難等，一週來上症逐漸加重，在家自服消炎藥（具體不詳），症狀未減輕，逐來我院門診求治。門診以慢性胃炎收住院治療。

自起病以來，患者精神佳，大小便正常，食慾欠佳，體重無明顯變化。

既往史：無外傷手術，輸血，藥物及食物過敏史

基本按這樣就差不多，要是門診的基本這樣就差不多，後面只需要補上一點體格檢查，和用藥情況就可以。要是住院的話需要補充的就非常多