胃炎病例怎麼寫

主訴：反覆腹脹，腹痛半年，加重1周

現病史：患者於半年前，無明顯誘因腹脹，腹痛，多於飯後半小時發作，伴噁心，嘔吐，嘔吐物爲胃內容物，無發熱，腹瀉，胸悶，胸痛，呼吸困難等，一週來上症逐漸加重，在家自服消炎藥（具體不詳），症狀未減輕，逐來我院門診求治。門診以慢性胃炎收住院治療。

自起病以來，患者精神佳，大小便正常，食慾欠佳，體重無明顯變化。

既往史：無外傷手術，輸血，藥物及食物過敏史

基本按這樣就差不多，要是門診的基本這樣就差不多，後面只需要補上一點體格檢查，和用藥情況就可以。要是住院的話需要補充的就非常多

病歷舉例 張學伍，男，35歲，因胃脘脹痛，嘈雜於2003年3月8日就診。

自述患慢性胃炎10餘年，時輕時重，這次復發並加重4月餘，多方治療無效。現覺胃脘脹痛明顯，食後加重，伴嘈雜噯氣，輕度噁心，大便祕結，疲乏氣短。

胃鏡提示：胃體部粘膜紅白相間，以紅相爲主。胃竇部粘膜充血、水腫，可見糜爛和滲出。

查：患者消瘦，面色無華。中上腹壓痛。

舌苔厚稍黃，脈沉稍弦。 西醫診斷：慢性淺表糜爛性胃炎。

中醫辨證：脾虛積滯、胃氣上逆。 中醫治療：健脾消積，和胃降逆。

處方： 枳實（膚炒）12g黃連（吳茱萸水炒）12g生薑6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人蔘10g炙甘草6g白朮（土炒）15g茯苓10g 炒麥芽15g蘇梗12g黃芩8g瓜蔞12g陳皮10g 6劑，每日1劑，水煎服。 囑：戒菸酒，忌辛辣。

二診：2003年3月14日，自述胃脘脹痛減輕，食慾好轉。 原方加砂仁8g，減黃連4g，連服18劑。

三診：2003年4月6日，自述胃脘脹痛、嘈雜噯氣基本消失，噁心消失，精神食納好轉。 原方增減服2月餘，諸症消失，精神食納轉佳。

隨訪2年正常。 許紅容，男，46歲，內蒙古烏海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、膽囊炎復發，胃脘脹痛網上述診。

患者慢性胃炎、膽囊炎、膽結石反覆發作12年，時輕時重。本次1月前復發，多方治療不見好轉，現覺胃脘灼熱，脹痛明顯，痛及胸脅，伴厭食噁心，嘈雜噯氣，心煩頭昏，便祕尿黃，口乾口苦，舌苔厚膩而黃。

胃鏡提示：慢性淺表性胃炎，膽汁反流性胃炎。 中醫辨證：肝胃不和，合併肝膽溼熱。

中醫治療：疏肝和胃，清利溼熱。 以枳實消痞合柴胡疏肝散爲主： 枳實（膚炒）12g黃連10g生薑6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g黨蔘10g炙甘草6g白朮（土炒）15g 茯苓10g炒麥芽15g柴胡12g枳殼10g白芍10g 川芎8g香附15g黃芩10g瓜蔞12g 6劑，每日1劑，水煎服。

囑：戒菸酒，忌辛辣。 二診，2005年8月15日，諸症減輕，胃脘灼熱及心煩頭昏基本消失，口苦基本消失，食納較前好轉。

原方去黃芩，照原法再服6劑。 三診：2005年8月22日，胸脅疼痛、噯氣、嘈雜及噁心消失，口苦消失。

胃脘脹痛大減，飲食轉佳。 枳實消痞精選，部分濃縮，加工散劑900g，每次10g，每日2次，間斷服用近2月，諸症消失。

慢性胃炎是胃粘膜上皮遭到各種致病因子的反覆侵襲而引起的慢性胃粘膜炎性病變，由於粘膜的再生改造，最後導致固有的腺體萎縮。 病因病機 西醫認識 病因 一般認爲幽門螺旋桿菌感染和免疫因素爲主要因素。

飲酒、飲食不節、精神因素、可致胃粘膜損傷的藥物（如阿司匹林、消炎痛等）及膽汁反流等爲其誘發因素。 病理 淺表性胃炎的炎症限於胃小凹和粘膜固有膜的表層，上皮細胞變性，小凹上皮增生及固有的膜細胞浸潤，引起粘膜充血、水腫、滲出。

多發於胃竇，有時有少量糜爛及出血，部分患者在胃竇有較多的糜爛竈，或伴疣壯凸起，稱慢性糜爛性或疣狀胃炎。 萎縮性胃炎，炎症深入粘膜固有膜，導致固有的腺體萎縮，使粘膜層變薄，粘膜皺襞平坦，甚或消失，常伴有腸上皮化生及不典型增生。

部分患者幽門括約肌功能失調，使十二指腸內容物返流入胃，由於該內容物有膽汁的返流，而引起膽汁返流性胃炎。 慢性胃炎多合併膽結石或慢性潰瘍性結腸炎。

中醫認識 脾胃虛弱爲其內在因素，飲食不節、情志所傷、勞逸過度爲其誘發因素。 飲食不節，積滯不化，鬱遏氣機；憂思惱怒，肝失疏泄，氣滯胃腕；過度辛勞則耗耗傷氣血，過度安逸則氣機不舒。

脾胃素虛，加之以上諸因素致氣機不暢，鬱滯胃脘，升降失常是本病的基本病機。 症狀辨證 慢性胃炎大多無明顯症狀，部分患者出現上腹飽脹不適、胃脘隱痛、嘈雜噯氣、厭食噁心等。

一般胃體胃炎可見厭食、體重減輕，或伴貧血；胃竇胃炎或伴膽結石，尤其是膽汁返流較多者，可引起急性糜爛而出現明顯疼痛、嘈雜、灼熱等，嚴重時可出現小量上消化道出血，如嘔血、黑便等。 慢性胃炎在中醫書籍中多屬胃痛、痞滿、噯氣、嘈雜等範疇。

本人經多年探索，歸納出脾胃虛弱、睥虛積滯、胃氣上逆、肝胃不和等證型，可合併肝膽火勝、腸腑溼熱等。 中醫治療 以健睥消積、疏肝理氣、和胃降逆爲主。

以枳實消痞丸爲主加減 枳實消痞丸系金元時代明醫李東垣所創，“治心下虛痞，惡食懶倦，開胃進食。”原方爲丸劑，我經多年探索，用本方加減做湯或濃縮加工做丸散劑，治療慢性胃炎，效果很好。

枳實10-12g黃連10-20g生薑6g半夏10g 厚朴10-15g人蔘10-20g炙甘草6g 白朮10-15g茯苓10g麥芽15g 一付藥煎2次，冷水或開水下藥都可，頭火煎開後再煎30分鐘左右清出，二火煎開後再煎20分鐘左右清出，2次兌上，早晚各半溫服，戒生冷及不易消化飲食。 主治：慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、糜爛性胃炎、膽汁反流性胃炎見胃痛、胃脹、痞滿、噯氣、嘈雜、泛酸、噁心、食慾不佳等症狀者均可用本方辨證加減治療。

虛寒者，減黃連加砂仁、吳茱萸；肝胃不和者，合柴胡疏肝散；肝火犯胃者，合金鈴子散加黃芩；胃氣上逆明顯者，加蘇梗，肝膽火甚者，加柴胡、黃芩；腸腑溼熱者，加木香；用量可按寒熱虛實增減。 保健常識 合理飲食，以防積滯傷及脾胃。

主訴：反覆腹脹，腹痛半年，加重1周現病史：患者於半年前，無明顯誘因腹脹，腹痛，多於飯後半小時發作，伴噁心，嘔吐，嘔吐物爲胃內容物，無發熱，腹瀉，胸悶，胸痛，呼吸困難等，一週來上症逐漸加重，在家自服消炎藥（具體不詳），症狀未減輕，逐來我院門診求治。

門診以慢性胃炎收住院治療。自起病以來，患者精神佳，大小便正常，食慾欠佳，體重無明顯變化。

既往史：無外傷手術，輸血，藥物及食物過敏史 基本按這樣就差不多，要是門診的基本這樣就差不多，後面只需要補上一點體格檢查，和用藥情況就可以。要是住院的話需要補充的就非常多。

1.你是消化內科還是普外科或是從事內鏡？2給兩個病例吧，以前管的病人，希望能幫到你~~~內鏡所見：胃底：黏膜充血.水腫.黏液湖：中等量.黃色渾濁.胃體：黏膜充血，水腫.胃角：黏膜充血，水腫胃竇：黏膜充血，水腫，局部黏膜菲薄.少量灰白色結節樣增生.幽門管大彎側見一0.6cm*0.6cm灰白色結節樣增生.質軟，活檢3次.蠕動可.十二指腸 球部：黏膜少量顆粒樣增生.內鏡診斷：淺表性胃炎並萎縮.膽汁反流.黏膜增生（待病理）十二指腸球炎病理診斷幽門管）慢性萎縮性胃炎.中度.靜止期.腸化（++）.HP （-)該病例爲：男性.55歲.自覺上腹劍突下不適，無泛酸 噯氣.無腹痛腹脹.無噁心嘔吐/我覺得西藥方面可以使用胃達喜類制酸保護胃黏膜藥。

如果出現上腹脹，噯氣反酸症狀可適當使用抑酸，加強胃動力藥（如奧克，嗎叮林等）。中成藥方面可服用胃復春，猴菇菌片等藥。

飲食上注意避免進食辛，辣，酸，燙的食物。建議半年左右複查胃鏡，另外可透過B超等檢查，觀察肝膽，胰腺等消化器官情況。

有條件的話，可隨訪消化道腫瘤標記物指標。

科別：消化科

主訴：有時反胃，自覺畏寒

現病史（發病時間。主要症狀。伴隨症狀。診治經過）：苔薄、脈細、舌淡、納少、夜寐不佳

既往史：

體格檢查（陽性體徵和必要的陰性體徵）：

輔助檢查結果：胃鏡診斷慢性胃炎伴膽汁反流

初步診斷：慢性胃炎伴膽汁反流

治療意見：疏肝養胃兼以養血

當歸10g 白芍15g 柴胡5g 法半夏6g 茯苓12g 薄荷5g

合歡皮10g 炒谷麥芽15g 金錢草15g 炒楂曲12g

主訴：噁心、嘔吐，腹痛、腹瀉XX時間 現病史：患者自述於入院前XX時間因XX原因（進食不潔食物等）後，於XX時間出現噁心、嘔吐，腹痛、腹瀉，嘔吐物性質（一般爲胃內容物），每次嘔吐量約XXvml，腹痛爲（陣發性，持續性，鈍痛等）如爲陣發性註明時間，腹痛緩解的因素；腹瀉次數、量ml、性質（稀便，糊狀便，水樣便等）。

發病後治療經過：有沒有去其他地方診治，如有，註明診治過程及用藥情況，患者不能描述具體藥名時則註明（具體治療經過及用藥不詳！）治療效果（一般不佳，治好了就不用來了）。發病以來一般情況（是否頭暈、心悸等），小便情況（色、量）。

既往史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 個人史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 婚育史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 月經史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫，如爲男性或**則省略） 家族史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 體格檢查 診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 首次病程--- 患者姓名，性別，年齡。現病史··· 查體：一般情況 專科體檢 初步診斷：急性胃腸炎 鑑別診斷：內科學（急性胃腸炎之鑑別診斷） 診療計劃：入院檢查 護理級別 初步處理 擬給予···處理。

大名： 年 月 日。