如何書寫病程記錄|急性胰腺炎病程記錄怎麼寫

病程記錄書寫要求 （一）首次病程記錄書寫要求1、首次病程記錄：急危重病例及時完成；平診病客入院後8小時內完成。

首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6,14:30）。2、首次病程記錄包括：（1）姓名、性別、年齡；（2）病例特點：主要臨牀症狀和體徵，輔助檢查（應經過綜合分析、加工整理後書寫；切忌從入院記錄上刻板地重複）。

（3）初步診斷和診斷依據（應分條歸納，簡明扼要地提出擬診理由）。（4）討論（鑑別診斷）要求：醫師要對診斷依據進行全面解釋，要提出自己獨立見解，還可以引經據典。

（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。

危重搶救病例應詳細記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交代的情況並提出觀察病情變化的注意事項。（二）日常病程記錄書寫要求1、病危病例隨時記錄，並註明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少1次；一級護理的病例最長2天記錄1次；二級護理的病客最長3天記錄1次；三級護理的病客最長5天記錄1次。

入院前3天均要有病程記錄，手術後病例應連續記錄3天，以後視病情按上述要求記錄。對於非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時記錄的事項均應隨時記錄，並註明幾時幾分。

2、內容：（1）病人當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。（2）體檢的重要發現或變化（不允許寫“體檢同前”）。

（3）輔助檢查的結果及其判斷。（4）診治工作的進展情況。

（5）最後分析病人病情變化可能的原因及處理意見。（6）特殊變化的判斷、處理及後果，應立即記入。

透過上述內容的記錄，應能反映出：（1）病人的病情變化和轉歸情況；（2）實驗室、特殊檢查的結果及判斷；（3）診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等；（4）治療計劃的執行情況、療效和反應；（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據；（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見；以及行政領導人所交代的重要事項。3、病程記錄書寫注意點：（1）應重點突出，簡明扼要 （2）有分析，有判斷 （3）病情有預見，診療有計劃 （4）切忌流水帳。

4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實、科學地反映病客的病情現狀及其變化轉歸；另一條是準確地反映醫師擬定及修改診治方案的思維活動和科學依據，再現所有醫務人員爲救治病客所做的一切努力。（三）上級醫師查房記錄1、新入院的急危重病客入院24小時之內，必須有主治醫師查房，48小時必須有副主任醫師（或以上）查房；一般病人入院48小時之內必須有主治醫師首次查房記錄，3天之內必須有副主任醫師（或以上）查房記錄。

2、入院後急危重病客隨時記錄上級醫師的查房；一級護理的病例3天有1次高年主治醫師或副高以上醫師查房記錄；其它護理級別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。3、下級醫師應及時、準確地記錄上級醫師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步採取診療措施的計劃及其理由。

記錄上級醫師查房或家屬、單位意見及要求時，應寫明上述人員的全名，並要上述人員簽字。在橫行適中位置標明上級醫師查房記錄（紅色印章），下級醫師書寫完畢後及時交查房的上級醫師審閱，查房的上級醫師應在下級醫師完成上級醫師查房記錄24小時之內完成修改和審籤。

4、如爲副主任醫師人員管理患者並記錄病程，書寫上級醫師查房記錄時，按照規定的時間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級醫師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫師查房……。

記錄完畢後，仍籤自己的名字。格式如下：2002—12—10 8:30 副主任醫師查房 某某某副主任醫師查房，補充的病史和體徵、診斷依據，鑑別診斷的分析，診療計劃。

簽名：XXX/XXX5、上級醫師是指病區的醫療小組組長（要求具備主治醫師或以上資格），應承擔審查修改下級醫師書寫的各種記錄的責任。下級醫師書寫的各種記錄經上級醫師審閱合格，原文未修改的，上級醫師應在下級醫師的簽名上用藍黑墨水簽署自己的全名以示負責。

（四）疑難病例討論記錄書寫要求 對入院3天內未確診，組織全科討論，由科主任主持；對全科討論後仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫務部主任主持。內容要有參加人員及其職稱，討論意見和病情分析，並在橫行適中位置標明疑難病例討論記錄（藍黑墨水）。

格式如下：2002—10—26 10:30 疑難病例討論記錄 討論日期：主持人：參加人員及職稱：討論意見：簽名：XXX/ XXX。

怎樣寫好病程記錄 病歷是什麼？《病歷管理規定》第二條：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

當涉及司法鑑定、保險理賠、醫療糾紛等時，病歷又是“法律文書” 第十五條 醫療機構可以爲申請人複印或者複製的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病 歷、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄等。第十九條 發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人 員應當在患者或者其代理人在場的情況下，封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上 級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。

什麼是病程記錄？病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經過及其他特殊情況的記錄 病程記錄的記錄內容 ：患者病情演變情況分析其原因，患者自覺症狀、心理活動、睡眠、飲食等情況變化，新症狀 的出現與體徵的改變，併發症的發生，處理措施及效果；重要的輔助檢查結果及臨牀意義；上級醫師查房意見與實施措施；醫囑更改及理由；使用二線/ 三聯抗菌藥品的指徵/ 理由/ 依 據；使用細胞毒化、靜脈內高營養的指徵；專科特殊用藥的指徵；記錄會診目的，會診醫師 意見及執行情況；有創診療操作（如各類穿刺）當天應有病程記錄（操作過程、結果） ；輸血或使用血液製品應記錄輸血指徵；向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項及反饋意 見等，如診療（手術）方案變更、藥物可產生的不良不應等。查房記錄 應對病歷記錄內容進行補充及完善（如：診斷及依據、鑑別診斷分析、診療計劃等） ，應包 括：（1） 患者病情演變情況；（2） 分析其原因；（3） 對所採取的重要診療措施及效果的評價；（4） 對重要醫囑更改及理由。

搶救記錄 搶救記錄應在搶救結束後6 小時內完成，包括：病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱。首次病程記錄必須有：（1 ）病例概述：病例概述和病例特點：患者姓名、性別、年齡、職業等一般項目，主訴，簡要的現病史，與本次疾病相關的既往史、個人史、家族史，體格檢查（主要記錄陽 性體徵及有意義的陰性體徵，體查內容應較全面同時注重突出專科病歷的有關特點） ，重要的輔助檢查結果等。

（2 ）病例特點：主要臨牀症狀、陽性體徵及有意義的陰性體徵，重要實驗室檢查和器械檢查結果等，疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析；（3 ）診斷依據及鑑別診斷：診斷依據：應包括疾病的流行病學特點、鑑別診斷：應包括需與初診疾病相鑑別的疾病名稱、流行病學特點、主要臨牀症狀、陽性體 徵及有意義的陰性體徵、重要實驗室檢查和器械檢查結果以及相關鑑別要點等。（4 ）診療計劃 ：診療計劃：包括具體檢查項目、擬實施的治療護理措施及擬完成時間等 如：2008-01-01 11:05:15 首次病程記錄 ID 號：17345678 姓名：尤禮貌 性別：女 年齡：45 歲 入院日期：2008 年01 月01 日 患者以“間歇性右上腹脹痛3 年，發熱、黃染伴上腹痛加重3 天”急診入院。

患者於2005 年2 月開始出現右上腹脹痛，伴右側肩背部疼痛，持續時間約1-2 小時，無明顯發熱 及黃疽，夜間疼痛多見，與進油膩食物有關。每1-2 個月發作1 次，能自行緩解。

當時外院 腹部超聲檢查示“慢性膽囊炎，膽囊結石多發” ，服用消炎利膽藥物有效。2007 年12 月28 日突發右上腹脹痛，伴右肩部疼痛，面板及鞏膜逐漸黃染，體溫39C °，伴噁心及嘔吐，嘔 吐物系胃內容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便。

外院腹部超聲檢查發現“慢性膽囊炎，膽 囊結石多發，膽總管擴張” ，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物後，腹部疼痛輕度緩解。我院 MRCP 檢查發現“急性膽囊炎，膽囊結石多發，膽總管結石，肝內外膽管擴張” 。

血常規檢查提示 WBC 計數升高。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結石，膽囊結石” 收住。

入院查體：體溫38C °，脈搏90 次/ 分，呼吸28 次/ 分，血壓120/76mmHg 。急性病面 容，面板中度黃染，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結未觸及腫大，雙肺聽診未聞及哮鳴音或 溼哆音，各心瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，Murphy 徵陽性。無移動性 濁音。

肝濁音界正常，肝區輕叩痛，膽囊區明顯叩擊痛。腸鳴音正常。

病例特點： 1 、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛3 年，伴右側肩背部疼痛，厭油膩 食物，腹部症狀夜間多發，腹痛1-7 小時後能自行緩解。

腹部超聲檢查曾發現" 慢性膽囊炎，膽囊結石多發" 。2 、近3 天黃疽、發熱及上腹痛，伴噁心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大 便。

外院腹部超聲檢查發現“急性膽囊炎，膽囊結石多發，膽總管擴張” 。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥後有所緩解。

3 、查體發現：體溫38C °，脈搏90 次/ 分。全身面板中度 黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy 徵陽性。

肝區輕 叩痛，膽囊區明顯叩擊痛。4 、我院 MRCP 。

（一）首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。

8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑑別診斷、診療計劃等。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。

書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。

對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 （三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑑別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當於患者人院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。

交（接）班記錄的內容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。 （六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。

包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉人科室醫師於患者轉入後24小時內完成。

轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。 （七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。

階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。

記錄搶救時間應當具體到分鐘。 （九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書定的記錄。

內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。

會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。 （十）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。

內容包括簡要病情、術前診斷、手術指徵、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。 （十一）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。

內容包括術前準備情況、手術指徵、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。 （十二）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。

麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。 （十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、牀位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

（十四）手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和。

病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經過及其他特殊情況的記錄。

一、病程記錄的完成時間

1、首次病程錄

急診危重病人及時完成，慢診病人24小時內完成。

2、一般病程錄

病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，並註明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每1~3天記錄一次；慢性病、恢復期及病情穩定的病人可5天記錄一次；手術後病人應連續記錄3天，以後視病情按上述要求記錄。

二、病程記錄內容

1、首次病程錄

首次病程錄內容包括：姓名、性別、年齡、職業等一般項目，主要臨牀症狀和體徵，實驗室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據，初步的診療計劃（包括檢查項目、治療護理措施等）。危重搶救病人應詳細記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交待的情況，並提出觀察病情變化的注意事項。上級醫師應及時審閱、簽名。

2、一般病程錄

(1)病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態、飲食、大小便等一般情況。

(2)及時、如實地記錄上級醫師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應能反映出“三級”查房的情況。

(3)治療計劃的執行情況、療效和反應，實驗室、特殊檢查的結果及判斷。

(4)診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等。

(5)住院期間診療方案的修改、補充及其依據。

(6)家屬及有關人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或單位領導簽字，並註明與患者關係及簽字日期）。

(7)對住院時間較長的病人，定期（1~2個月）做出階段小結，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。

日常病程記錄書寫時間及次數要求：

1、對病危患者根據病情變化需要至少每天記錄1次病程記錄，病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘；

2、對病重患者且病情穩定者，至少2天記錄1次病程記錄；

3、對普通患者且病情穩定者，至少3天記錄1次病程記錄；

4、新入院患者應有連續3天的病程記錄；

5、患者出院前一天應有上級醫師查房的病程記錄；

6、自動出院患者應有出院當天的病程記錄；

以下是病程記錄基本時間要求：

1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。

2、日常病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

3、主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計劃等。

4、（副）主任醫師首次查房記錄應當於患者入院72小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

5、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。

6、轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。

7、階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。要求每月至少一次。

8、搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

9、有創診療操作記錄是指在臨牀診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。

10、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鐘內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。

11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。

12、手術清點記錄是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。

13、術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。

14、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。

15、死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。

16、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一週內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。