護士病例怎麼寫

運用護理程序護理病人，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。

書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。 一、首頁 首頁多爲表格式，主要內容爲患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等（表23-2）。

在記錄中應注意： 1.反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。

2.避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。 3.除必須瞭解的共性項目外，還應根據個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。

二、計劃護理單 是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23-3）。 1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

2.護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。 3.護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。

4.評價則是在實施護理過程中和護理後患者感覺及客觀檢查結果的記錄。 護理計劃書寫尚無完全統一的規範，大致有：①個體化的護理計劃；②標準化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。

三、病程記錄 護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應（表23-4）。 病程記錄頻率取決於病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。

四、護理小結 護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理併發症，護理經驗教訓和存在的問題等。

五、出院指導 出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續，有助於病人從醫院環境過度到家庭環境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。

出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特徵、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。 出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院後在飲食、用藥、休息、功能鍛鍊、衛生保健、定期複查等方面的注意事項。

責任護士應將對病人出院後的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之後，另寫一份交給病人。 表23-2護理病歷首頁 姓名 冠* 性別 男 年齡 72 牀號 13 住院號 179872 民族 漢 職業 離休幹部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間94.9.13 11 入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 94.9.13.3pm 通知軍醫時間 √ 入院方式：臥位、坐位、步行 √ 入院處理：洗澡、更衣、未處理。

入院介紹： 對症宣教，住院須知（飲食、休息、衛生、探視、陪客、物資保管等等 入院原因： 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現呼吸困難一天。 護理檢查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平穩、困難、端坐呼吸。

咳嗽：有痰、無痰。 √ 表情：正常、淡漠、痛苦面容。

對光反應：存在、遲鈍、消失。 √ 全身營養 良好、一般、欠佳、惡病質。

四肢活動：自如障礙癱。 √ 皮 膚 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。

√ 五官功能 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。

過敏史（有無）。 √ √ 口腔粘膜 正常、潰瘍、白斑。

牙齦：正常、紅腫、出血。 引流物及傷口情況 無 √ 心理狀態 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。

其它：更多參考資料 。

[內科護理論文] 具有合法的執業護士資格的護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄： 1、逐條理解醫囑意義和要求，並與各條醫囑對應，回答執行情況和結果，不恰當、不明白、不清楚的醫囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任。

2、以病情、醫囑爲記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，並與醫生及時溝通，保持與醫囑的一致性，不僅有陽性表現，還應有重要的陰性表現。 3、根據病情、醫囑和護理常規，採用“問題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對問題，保持動態連續，不得中斷。

4、記錄內容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統語言，不用護理診斷及分析相關因素。使用醫學術語。

5、不使用描述忌語：如：通知醫生未處理、病情穩定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。 敞駭搬較植記邦席鮑蘆 6、“八重視”：重視專業知識和能力的提高（醫學知識、護理常規、操作規範等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間；重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果；重視事件彙報時間、對象、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、後解釋到位，並記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性。

7、不塗改，錯字劃兩道，一頁上錯字少於2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄於體溫記錄單相應處。 8、病情變化時，按問題重要性調整書……。

一、

住院病案目錄填寫要求

1

.住院病案目錄是保證病案完整的管理辦法。

2

.作爲法律依據，可以協助醫院、醫務人員、患者的合法權益不被侵犯。

3

.住院病案目錄分別由醫師、護士填寫。必須在病歷回收之前完成。

4

.護理病歷、長期醫囑、臨時醫囑、體溫單由護士填寫，其他均由醫師逐

項填寫。分別手工籤全名。

5

.住院病案目錄按張數爲單位填寫，項目以每張報告單爲準。粘在一張化

驗粘貼單上的報告單，應逐張數清並填寫。

6

.病歷中未出現的項目欄中劃“

0

”

如項目未包括到的應在其他空格處注

明項目名稱，並準確填寫。

【護理病案怎麼寫】？ 隨着《醫療事故處理條例》的實施，病案的書寫質量愈來愈受到醫院的重視，護理病案是整個病案的組成部分和醫療病案一樣重要，它的正確書寫對提高護理工作的效率和護理質量有指導作用。

1 護理病案的正確書寫 護理記錄單（危重病人應有危重護理記錄單）應嚴格按照模板內容完整書寫，以病情醫囑爲記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，逐條理解醫囑意義和要求，並與醫囑對應保持一致，記錄內容要客觀、具體、真實、及時並保持動態連接，不隨便寫主觀推斷、定論、籠統性語言，記錄方式按三段式記錄，即問題——處理——效果，並且沒有描述忌語。 一級護理每日至少記錄1次，二級護理至少3 d記錄1次，三級護理至少7 d記錄一次。

急診入院應連續記錄2 d，病情有變化時應及時記錄，順序按先緊急後常規，先目前狀況後其他狀況，先特殊後一般。 醫囑單上的內容應完整、規範、及時並做到落實無遺漏。

體溫單的繪製應真實、正確、完整、規範，做到點圓，線直。 2 護理病案目前存在的問題 護理記錄不詳細，如：氣管切開，無吸痰記錄和痰液描述；特護記錄單，只寫按時服用藥物情況，無病情變化記錄；拔尿管後，無拔管記錄和能否自解小便記錄。

書寫錯誤、詞語不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，共60 mL；靜脈靜點；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。 不使用醫學術語，如：水兩口；不亂用藥，不過度疲勞，不道聽途說。

護理記錄與醫生病程及醫囑不符，如：醫生病程有青黴素陽性記錄，護理記錄沒有；醫生記錄雙眼對光反應不靈敏，特護記錄爲無光反射；醫囑爲絕對臥牀休息，護理記錄爲臥牀休息，牀上活動；醫囑爲禁食，護理記錄爲食慾不振。 護理記錄前後矛盾，不準確，如：記錄時間與具體內容時間不一致；10月28日記錄術中出血較多，11月12日出院小結記錄手術順利，出血不多。

缺乏向家屬做疾病知識介紹。 3 質量管理 3.1 加強護理人員的業務培訓 加強對年輕護士特別是實習護士的基礎知識、醫學術語準確應用的培訓，加強對老護士的知識更新，加強對全體護士的業務能力，規範學習掌握護理病案的書寫。

3.2 建立質控機制，樹立責任意識 每份護理病案，應該科室自查，護理部組織人員抽查，發現問題，及時解決，確保每份護理病案的準確、完整。 3.3 密切醫護合作和溝通 護士的工作是執行醫囑，護理病案和醫療病案的內容應該是一致的，應和醫生多加強溝通，確保護理病案的質量。

3.4 融洽護患關係 護士要儘量替病人着想，樹立患者爲中心的護理理念，加強人性化護理，加強護士和患者彼此的信任。

1、書寫整體護理病歷的意義 2、整體護理病歷的內容 整體護理病歷包括三部分內容； （1）入院病人評估表（即護理病歷首頁） 這些資料主要包括： 病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。

入院診斷、收集資料時間 護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、面板粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態。 生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

病史摘要：簡要途述發病過程及院外診療情況，入院目的。 以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。

由當班責任護士完成。 （2）護理記錄單（pio） 書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點： 書寫格式首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。

記錄完另起一行右首籤全名。 護理病程記錄 要避免反覆多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。

交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現護理手段，而不是光執行醫囑。 記錄過程中要體現病人心身方面的變化 並把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。

另外，要體現護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。

有關病人的護理內容要記錄。 護理記錄單要前後呼應 即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待。

出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把採用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。

護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。 （3）出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最後是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。

出院指導於病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以後，取消交班報告，減少重複勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

（3）出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最後是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 出院指導於病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識。

儘量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。

不能千篇一律或模式化。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以後，取消交班報告，減少重複勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

呼吸內科病歷2010年02月19日，星期五

患者，趙某某，男，71 歲，以“發熱近一月”爲主訴入院。1月前因牙齦膿腫在昆明口腔醫院進行膿液抽吸，局部治療，牙齦症狀緩解約1周後自覺受涼出現發熱，T38.5，自服清熱解毒及解熱鎮痛藥治療，10天后出現咳嗽，住昆明市第二人民醫院治療，給予頭孢他啶抗感染，治療過程中外周血白細胞逐漸升高，且出現胸悶症狀，遂乘飛機轉回我院治療。

既往史：平素身體健康，無高血壓，心臟病及糖尿病病史，無外傷手術史，無輸血獻血史

體格檢查：T 37.6; P 96次/分；R 24次/分；Bp140/80mmHg

神志清，精神差，全身面板粘膜無黃染及出血點，雙肺呼吸音粗，右下肺叩診濁音，聽診兩下肺均可聞及溼性羅音，心臟體檢無異常，腹軟，肝脾均未觸及腫大，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，神經系統檢查無異常

實驗室檢查：血CBC:Hb120g/L;WBC 22.2*109;N 68%;Plat 95 *109;

血生化：TBIL 30.7μmol/L;GPT56u /L;

γ-GT12u /L;T 52.5u /L;A 29.0u /L;

G 23.5u /L;Cr 244 μmol/L;

BUN 18.3 mmol/L;GLU 5.82 mmol/L

LDH 522 2u /L;

實驗室檢查：尿液分析：無異常

電解質及凝血功能檢查均正常。這是一份很標準的內科病例，如果是護士寫，只能叫報告，因爲護士是不可以寫病歷的。

運用護理程序護理病人，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。

書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。 一、首頁 首頁多爲表格式，主要內容爲患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等（表23-2）。

在記錄中應注意： 1.反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。

2.避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。 3.除必須瞭解的共性項目外，還應根據個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。

二、計劃護理單 是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23-3）。 1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

2.護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。 3.護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。

4.評價則是在實施護理過程中和護理後患者感覺及客觀檢查結果的記錄。 護理計劃書寫尚無完全統一的規範，大致有：①個體化的護理計劃；②標準化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。

三、病程記錄 護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應（表23-4）。 病程記錄頻率取決於病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。

四、護理小結 護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理併發症，護理經驗教訓和存在的問題等。

五、出院指導 出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續，有助於病人從醫院環境過度到家庭環境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。

出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特徵、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。 出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院後在飲食、用藥、休息、功能鍛鍊、衛生保健、定期複查等方面的注意事項。

責任護士應將對病人出院後的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之後，另寫一份交給病人。 表23-2護理病歷首頁 姓名 冠* 性別 男 年齡 72 牀號 13 住院號 179872 民族 漢 職業 離休幹部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間94.9.13 11 入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 94.9.13.3pm 通知軍醫時間 √ 入院方式：臥位、坐位、步行 √ 入院處理：洗澡、更衣、未處理。

入院介紹： 對症宣教，住院須知（飲食、休息、衛生、探視、陪客、物資保管等等 入院原因： 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現呼吸困難一天。 護理檢查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平穩、困難、端坐呼吸。

咳嗽：有痰、無痰。 √ 表情：正常、淡漠、痛苦面容。

對光反應：存在、遲鈍、消失。 √ 全身營養 良好、一般、欠佳、惡病質。

四肢活動：自如障礙癱。 √ 皮 膚 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。

√ 五官功能 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。

過敏史（有無）。 √ √ 口腔粘膜 正常、潰瘍、白斑。

牙齦：正常、紅腫、出血。 引流物及傷口情況 無 √ 心理狀態 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。

其它：更多參考資料 。

寫病例要注意以下方面：1. 要客觀真實首先，客觀真實就是描述的內容需要是總結出來的客觀事實。

實際臨牀上遇到的患者，他們描述症狀使用的日常白話，一來並非標準的醫學語言，二來即使使用了醫學用語描述也不代表患者明白該含義。最典型的情況就是所謂“暈厥查因”的病人，診斷e69da5e887aa3231313335323631343130323136353331333361313932思路的第一步永遠都是明確是否暈厥，而這裏症狀的客觀描述是需要寫病歷的醫生自己去定義的，頭暈、眩暈、暈厥的區別，不能指望病人去理解。

再比如腹瀉，患者可能不懂什麼是腹瀉，他告訴你他拉肚子，那麼醫生就需要透過詢問總結歸納到診斷學上，他是否真屬於腹瀉，還是比較多的血便？就需要進一步詢問，次數、含水量、有無粘液、有無膿血，有無未消化食物、顏色等等。詢問病人時需要使用能夠和各式不同病人交流溝通的日常語言，而落實到書寫，必須是一定是同行之間交流的，書面語言和格式另一方面，客觀意味着不能曲解事實。

容易出現的情況就是低年資醫生或者實習生問病史時病人回答了，想當然地就認爲是自己理解的意思，而別的醫生（經常是上級）去問則是另外一個結果。保證客觀真實一個簡單的方法就是病人描述完一段病史後，就簡單複述一下證實自己的理解是否存在問題。

另外很常見的一個不客觀的情況就是寫病歷時才發現病史漏問，然後出於害怕失去病人的信任或者怕被護士和上級覺得自己是菜鳥而捏造，尤其在描述陰性症狀時總想自己不至於蒙錯了吧。但其實這是最容易被認真的上級醫師訓的原因之一。

2. 要具體詳細這影響到每一個環節。再以上文的問診的腹瀉舉例，除了要明確是否是腹瀉，還要繼續問有無腹痛、噁心、嘔吐？要問是如何發生的，有誘因麼？如何發展的，可以自行緩解麼？治療過麼？伴有發燒麼？頭暈麼？等等。

在書寫病例的時候，問診獲得資訊的詳細程度，對診斷和鑑別診斷有着十分重要的意義。不相信再看下面這個。

以胸痛爲例，胸痛是心內科疾病的常見症狀，在心內科病房裏都是門診篩入院的冠心病，很多實習生和住院醫在病房裏問得不詳細還沒啥問題，寫的病歷不詳細自然也不覺得有啥不對，但一到急診就全都原形畢露了。對冠心病的診斷，可以完全依靠病史進行診斷，問診就是基本功。

疼痛的部位和性質很多都寫，但是發作的規律、緩解的特徵、症狀的時間變化規律都影響到對病因的判斷，卻容易被遺漏，忘了這些，到門診自然遇到帶狀皰疹、胸肌勞損這些就紛紛誤診了。另外，即使明確是冠心病，發作的頻率、持續的時間這些細節直接影響到最後的診斷以及危險分層的。

到了風溼免疫科更甚，任何一個遺漏的伴隨症狀都可能導致疾病診斷的修正。跟着課本的病歷模板問是保險的，但不明白裏面的道理、沒犯過錯的話最終還會越來越懶，臨牀知識紮實到知道所問所寫每一個細節的意義在哪纔是做到具體詳細的保障。

用藥治療經過也一樣。首先，對治療藥物的反應是對疾病診斷的重要依據，例如煩死人的結核；然後就是對這個病人的病情有判斷，尤其腎病綜合徵和自身免疫病的病人，糖皮質激素的治療反應、減量過程的事件以及對曾使用的免疫抑制劑的反應對入院後用藥選擇至關重要。

最後，每個科都有標準模板以外的內容，需要每一個寫病歷的醫生，醫學生去用心補充，才能保證在每個科學有所成。例如在內分泌對DM的大小血管併發症、外周神經植物神經併發症的相關內容，風溼免疫科的各關節描述，對繼發性高血壓病人各相關症狀的詢問等等。

3. 要高度提煉太流水賬的病歷對閱讀者來說簡直是折磨，要逐行的去尋找病歷中的重點。有時候僅僅主訴就可以告訴別人這個患者是什麼病，多長時間。

如，反覆咳痰、喘息15年，加重伴氣促2天。這就是主訴了，主訴，一定要經過提煉，而且算上標點符號不能超過20個字數，這點非常考驗一個醫生的歸納和總結，考驗着書寫者對疾病的認識，對具體病人的認識，寫好了，非常能夠看出水平。

真要說病歷鍛鍊醫生鍛鍊得最明顯的，就是這些寫主觀內容的部分。高度總結高度提煉又不失原意，這是鍛鍊的目標。

譬如首程，很多人都喜歡從現病史複製粘貼，好一點的，則是對現病史進行縮寫，複製粘貼後刪刪減減也能搞定。但是，無論是從鍛鍊的效果、易讀性甚至時間花費都不如另一個辦法。

曾有科室要求，病例特點的現病史不能超過三行，無論什麼病，都是三行。剛開始覺得非常不習慣，總覺得三行根本不足以說清病情；但到熟練後就明白，根據自己的主要診斷來寫病例特點，三行經常是足夠有餘了，再複雜的什麼症狀待查，也不必超過五行。

只要腦子清楚，不用複製粘貼，直接一句話說完，是最快又最鍛鍊對病情快速掌握的方法。例如，SLE（系統性紅斑狼瘡）這樣的就抓住“多器官受累，出現了什麼提示器官受累的症狀”，氣促的抓住鑑別診斷的最主要特徵，腎病綜合症的抓住診斷標準和併發症，肝硬化的抓住病因和併發症。

寫好一份病歷，掌握這三點是十分必要的，客觀真實要求病歷書寫者求真，這是最基本的要求，而具體詳細，則要求病歷書寫者首先在書寫病例時，儘可能做到細緻。