怎麼寫病例報告

好的病例報告，在醫學發展史上佔有極其重要的地位。

病例報告在各類臨牀醫學雜誌中都佔有一定的篇幅，而且闢有“病例報告”的欄目長期發表病例報告文稿。 病例報告具有兩個顯著的特點。

一個是病例少，一例兩例均可，另一個是具有特殊意義，要給讀者以新的知識。 二、病例報告的擔通對象 （一）首先發現的病例 這類病例具有極重要的醫學資料價值。

從醫學發展史來看，人類對某種疾病的認識，總是從個別病例開始的。透過對個別病例的觀察、分析、研究，逐漸積累資料和經驗，使人們對該種疾病的認識，逐步完善、深化，以指導人們對該疾病採取有效的防治措施，從而保障人類的身體健康。

如《四川醫學》1987年第2期的《枕葉癲痛一例報告》，1903年匡外已有癲痛發作後的兒童和嬰兒產生皮質盲的報道，1985年國際抗癲痛聯盟分類和命名委員會提出的癲痛和癲痛綜合徵中，全面地介紹了枕葉癲癰的表現，但國內尚未見有關報道、報告這樣的病例，有助於加深臨牀醫生對。

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好的病例報告，在醫學發展史上佔有極其重要的地位。

病例報告在各類臨牀醫學雜誌中都佔有一定的篇幅，而且闢有“病例報告”的欄目長期發表病例報告文稿。 病例報告具有兩個顯著的特點。

一個是病例少，一例兩例均可，另一個是具有特殊意義，要給讀者以新的知識。 二、病例報告的擔通對象 （一）首先發現的病例 這類病例具有極重要的醫學資料價值。

從醫學發展史來看，人類對某種疾病的認識，總是從個別病例開始的。透過對個別病例的觀察、分析、研究，逐漸積累資料和經驗，使人們對該種疾病的認識，逐步完善、深化，以指導人們對該疾病採取有效的防治措施，從而保障人類的身體健康。

如《四川醫學》1987年第2期的《枕葉癲痛一例報告》，1903年匡外已有癲痛發作後的兒童和嬰兒產生皮質盲的報道，1985年國際抗癲痛聯盟分類和命名委員會提出的癲痛和癲痛綜合徵中，全面地介紹了枕葉癲癰的表現，但國內尚未見有關報道、報告這樣的病例，有助於加深臨牀醫生對。

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1.患者，男，58歲；

主訴：高血壓十餘年，突發暈厥，伴大小便失禁和右側肢體麻痹5天。

診斷：1.高血壓；2.腦血管意外：腦出血？

分析：患者爲58歲老年患者，有高血壓病史10餘年，有長期便祕表現，以上均爲腦血管意外的危險因素；5天前突發暈厥，並伴有大小便失禁和右側上下麻痹，提示左側大腦內囊區突發病變，結合危險因素，考慮爲紋狀動脈出血所致。

臨牀措施：CT檢查以明確診斷；檢測血壓、吸氧；降壓（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（開塞露或軟瀉藥，出血期禁用灌腸）；護腦治療（防止腦水腫的進一步加重）；止血治療；酌情考慮降顱壓治療（甘露醇有一定風險，酌情使用）；必要時手術治療（出血竈>30ml）。

2.患者，女，60歲；

主訴：腦動脈粥樣硬化5年，突發頭暈伴上下肢麻痹4天；

診斷：1.腦動脈粥樣硬化；2.腦梗死；

分析報告：患者爲60歲女性患者，有AS病史，是發生腦血管栓塞的高危因素；突發頭暈，並發現右側上下肢麻痹，提示左側基底節區供血不足，故考慮爲腦梗死診斷。

臨牀措施：CT平掃+增強以明確診斷；抗凝治療；抗血小板治療；降脂治療；護腦治療；擴管治療；不推薦溶栓，因爲已超過溶栓時間窗。

3.患者，女，27歲；主訴略；

診斷：1.風溼性心臟病；2.亞急性感染性心內膜炎；3.腦血管栓塞；

分析報告：患者爲27歲年輕女性，有風溼性心臟病伴亞急性細菌性心內膜炎病史，存在二尖瓣贅生物，容易發生贅生物脫落，隨血循環栓塞遠端血管；且患者起牀下地活動時突發頭暈，以及兩天後出現的上下肢麻痹均提示贅生物脫落，栓塞顱內血管，造成大腦局部缺血，引起相應的神經系統症狀。

臨牀措施：心臟B超、頭顱CT+DSA檢測，明確診斷；長程青黴素抗風心病治療；介入取栓；炎症控制後行二尖瓣瓣膜置換術；抗凝治療；抗血小板治療。

學計劃規定，學生在修完必修和限修的各專業理論課程後，將安排爲期48周的臨牀畢業實習。

（一） 教學情況簡介 中醫學專業（五年制）學生入學以來已修完的專業課程： 必修課有：中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學、內經選讀、傷寒論選讀、溫病學、金匱要略選讀、中醫各家學說、中醫內科學、中醫急診學、中醫兒科學、中醫婦科學、中醫外科學、鍼灸學、中醫傷科學、正常人體解剖學、組織與胚胎學、生物化學（含醫用化學）、生理學、病理學、微生物與寄生蟲、藥理學、西醫診斷學基礎、影像診斷、西醫內科學。 限選課有：雜病證治方法學、外感病誤治析因與醫案分析、傷寒論思維與辨析、儒學與中醫學的對話、《溫熱論》的臨牀應用、方劑文獻選讀、臨牀流行病學、自然療法、症狀鑑別診斷、常用中成藥的臨牀應用、耳穴診治學、經方現代藥理及在消化系統的應用、中醫體質學、諾貝爾生理學或醫學獲獎項目的啓示與分析、當代檢驗醫學與臨牀診斷、中醫文獻學、臨牀藥理學。

鍼灸推拿學專業學生已修完的專業課程： 必修課有：中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學、經絡腧穴學、刺法灸法學、鍼灸處方學、中內鍼灸治療學（含急症）、中兒鍼灸治療學、中婦鍼灸治療學、中外鍼灸治療學、中醫傷科學、實驗鍼灸學、鍼灸醫籍及各家、推拿學基礎、推拿治療學、生物力學、正常人體解剖學、組織與胚胎學、生物化學（含醫用化學）、生理學、病理學、微生物與寄生蟲、藥理學、西醫診斷學基礎、影像診斷、西醫內科學、鍼灸局部解剖學、神經病學。 限選課有：足底保健按摩、內經選讀、溫病學、傷寒論選讀、金匱要略選讀、運動療法學、物理療法、當代檢驗醫學與臨牀診斷、中醫文獻學、中醫各家學說、臨牀藥理學、實驗中醫學。

已完成臨牀見習、臨牀教學實習及畢業實習前的實訓課程。 （二）目的和要求： 畢業實習是教學過程的重要組成部分，是培養學生理論聯繫實際、獨立分析問題和解決問題的能力，是鞏固和提高學生所學的基礎理論、臨牀知識和技能，是對學生進行臨牀能力綜合訓練的極爲重要的教學環節。

透過畢業實習，培養學生具有良好的醫德醫風，樹立救死扶傷、全心全意爲人民服務的思想。在實踐中加強基本理論、基本知識、基本技能的訓練，鞏固、加深、提高所學的基礎理論與專業知識，培養學生具有初步臨牀辨證思維能力及基本科學研究能力，完成教學計劃所規定的培養目標的要求。

（三）組織和領導 在主管院長的領導下，由附院、教務處、系（部）負責組織實施，學院各部門均應按照各自的職責範圍認真做好實習期間的各項工作，使學生畢業實習順利進行，以達到預期的目的要求。 1.附屬、教學醫院，應有一位分管教學的院長負責學生實習的領導工作，併成立實習領導機構，根據學院實習計劃，研究制定實施細則，保證學生實習工作順利進行。

2.實習所在科室是直接負責實習的基層單位，實習工作應在科主任統一領導下，指定專人負責管理此項工作，各科室應根據實習計劃與大綱要求，制訂科室帶教措施。 3.指導實習的帶教老師應經常檢查學生實習計劃的完成情況，瞭解學生的政治思想、醫德醫風、遵守紀律和存在問題，及時向科主任彙報並反饋到學院。

實習結束時對學生作出全面的考覈和評定。 4.實習科室的全體工作人員都要關心、支援教學工作，言傳身教以培養學生良好的醫療作風和正確的診療技術。

（四）實習科目、時間安排及實習地點 中醫學專業實習的科目及時間： 中醫內科16周、中醫外科4周、中醫婦科4周、中醫兒科4周、鍼灸科4周； 西醫內科4周、西醫外科4周、西醫急診8周。 鍼灸推拿學專業實習的科目及時間： 鍼灸科16周、中醫內科12周、推拿科4周； 西醫內科4周、西醫外科 4周、西醫急診8周。

實習地點：中醫科目的實習在第一附屬醫院、第二附屬醫院進行；西醫科目的實習在第一中心醫院、南開醫院等教學醫院進行。 （五）考覈 1.出科考覈：實習生每一科實習將要結束時，都要參加科室組織的出科考覈。

帶教教師可以參照《畢業實習學生出科考覈實施細則》執行，出科考覈成績作爲該科的實習成績，各科的實習成績平均作爲實習生的畢業實習成績。 2.臨牀技能考覈：爲了加強對畢業生的質量管理，檢查畢業生在臨牀實踐過程中掌握基本技能程度，以不斷提高臨牀學習的教學質量，實習生在實習結束前必須參加臨牀技能操作考覈。

中醫臨牀技能考覈在中醫一、二附院進行；西醫臨牀技能考覈在各教學醫院（西醫醫院）進行。技能考覈成績佔畢業考覈成績的50%。

（六）實習工作幾點要求 1.畢業實習是綜合培養進階中醫人才的重要環節，因而要求各實習醫院給予高度重視、認真負責。 2.實習科室應根據計劃與大綱的要求，制定出本科室的實施計劃與帶教措施。

3.在門診實習時，每位帶教醫師的實習生人數最多不超過3人；病房實習時，每位實習生管理牀位6張爲宜。 4.各科門診實習時，一般應抄方或學習手法操作一週，主要是複習、熟悉中醫的辯證法則、處方規律、藥物用量或手法操作，同時瞭解帶教醫師在辨證用藥、手法操作上的經驗特點。

5.每1-2周安排半天的業務討。

中醫科病歷--病歷書寫規範各專科病歷的書寫要點2008-03-08 18:291.一般項目 ：同西醫住院病歷，另加發病節氣。

2.主訴 ：描寫病人自覺主要痛苦（症狀）和發生時間。 3.現病史 ：詳述疾病發生的時間、季節、地點、原因、演變經過，主症的性質、程度及有關兼證，疹 治過程和效果反應。

4.既往史 ：簡述過去曾患過何主要疾病，時間和治療情況，反映與本病有關的一些資料。 5.其他史 ：包括個人史、家族史。

如系婦女，要記述月經、生育史小兒要記述餵養、生長史。 6.四診檢查 ：分清主次，突出重點，敘述四診所得的客觀資料。

主要內容如下： （1）望診：神色、體態、舌（質、苔色、溼潤度、形狀），其他異常現象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有關分泌物、排泄物的顏色、性質、數量，兒科三關指紋等。 （2）聞診：聲音（語音、氣息及有關異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。

（3）問診：現在主要症狀及其他兼症。 （4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關頭頸、**、四肢、脊柱、關節等。

7.辨證分析 （1）辨清病因、病機、病位。 （2）分析和確定中醫病名、證型，提出類證鑑別的依據。

（3）估計病情的發展、預後。 8.體檢摘要 T、P、R、BP，陽性體徵及有關的陰性體徵。

9.理化檢查 列出對診斷和鑑別診斷有意義的檢查結果及時間。 10.初步診斷 寫在右下方。

先中後西，雙重診斷（確無對應西醫診斷例外）。 中醫：病名，證候類型和分期，並病者可填一個以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）②肺癰（潰膿 期）。

西醫：按主要疾病、伴發疾病順序填寫[例如：①肺結核；②肺膿瘍]。 11.簽名 必須按級審查負責，簽署全名於右下方。

中醫（中西醫結合）病歷書寫範文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業：. 單位：. 郵政編碼：.. 常住地址：。 入院時間：2002年4月13日10時 病史採集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後 主訴：反覆發熱、咳嗽5天 現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。

於今天再次來我院門診求治，爲求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。

既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。 個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。

出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合餵養，按時添加輔食，生長髮育正常，智力正常，按時預防接種。 過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史： 家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。

體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。 望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。 氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。 脈象：脈浮數。

面板、粘膜及淋巴結： 面板粘膜：面板粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，面板稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常徵、血管徵、蜘蛛痣、色素沉着等，無面板劃痕徵。 淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭髮疏密、色澤、分佈均正常，無癤、癬、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。 鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口脣紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，齶垂居中。 頸部： 形：對稱，無異常腫塊。

態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。 氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結節。 頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵。

**： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常。 **：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及乾溼性囉音，語音傳導無異常。

無胸膜摩擦音、哮鳴音。 心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。

心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。 血管： 動脈：橈動脈的頻率、節律均。

不過一般來說，所有的病例報告都包含：摘要、前言、病例、討論。有些期刊可能還會要求文獻回顧。

摘要：摘要需簡介整個病例，要討論的問題，還有本案例傳達的資訊，病例報告的摘要通常非常短 ，最好不要超過 150 字。

前言：前言會介紹案例要處理的問題，在必要之處引用相關的文獻，前言通常會用一句話結尾：敘述病患和病患遭遇的基本情況。

病例：這個章節需要依照以下順序提供病例資訊：1.病患敘述；2.病歷；3.身體檢查結果；4.病理檢查和其他檢查結果；5.治療計劃；6.治療預期結果；7.實際結果。病例介紹要清楚地交待病程經過的必要細節，要有病人的發病、發展、轉歸及隨訪的結果等。切忌將原始病歷照搬，避免使用各種非客觀性，各種懷疑或推測性語句

討論：這是病例報告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得發表的關鍵章節。開頭可從前言已提到的資訊開始發展，着重在爲何該病例值得注意還有它牽連的問題。

然後簡介同樣主題的既有文獻。（如果期刊要求文獻回顧爲獨立章節的話，要放在討論之前。）討論病患的主要情況已有的理論和研究發現，整個綜述應收斂到病例中引發疑惑的主要原因以及最主要的挑戰。

本 文 來 源：創 新 醫 學 網

病例報道又稱個案報告，是報道臨牀罕見病例或新發現的病例的醫學論文。被報告的病例常是臨牀上罕見的、特殊的、或是認識不清的新近發現的病例。因此，病例報道對於認識臨牀上的少見病，發現和掌握疾病診治過程中的特殊性，以及爲進一步研究這類疾病提供臨牀資料，都有其一定的意義。撰寫病例報道時應抓住所報道的病例的特點，找出病例在臨牀症狀、體徵、診斷、治療及預後方面的特殊性，以利對該病進一步瞭解和研究。

病例報道可是單一的病例，也可是一組病例，較完整的寫作格式一般分爲：①前言；②病例報告；③討論；④小結；⑤參考文獻等五部分，其中病例報告和討論是論文的主體部分，其它部分可視情況省略。

前言：一般較短，應簡要交待有無類似病例的報道，該病在診斷和治療上的困難和意義，該病的危害和預後，以及該病的特殊性等方面的內容。有些報道可以沒有前言，一開始就是病例報告。

病例報告：是論文的主體，因此臨牀資料應儘可能地詳細，這部分內容，有些象臨牀的病歷摘要，一般應包括：①一般資料，如姓名、性別、年齡、住院號等等以表明資料的真實性，在雜誌發表時，姓名、住院號通常省略；②與該病有關的過去史、家族史；③重要的特殊的臨牀症狀、體徵、輔助檢查結果以及病程、住院或就診日期等等；④疾病的演變過程和治療經過；⑤治療結果及預後。應當注意的是撰寫這部分內容時，不可將病歷的原始資料照搬，而應將病例特點、病程經過、治療經過以及輔助檢查等內容進行提煉，以體現病例的特殊性。對於單個或較少的病例，可按以上內容分別撰寫；對於較多或一組病例，則應將病例總結歸納後再按以上內容撰寫，也可列表闡述以上內容。

討論：是論文不可缺少的部分，討論的內容根據報道的病例內容不同而有所不同。可以討論病例的特殊性所在以及報道的目的；也可在複習有關文獻的基礎上，對比前人的報道提出自己的見解，分析總結診治方面的經驗與教訓；也可對該病的危害及預後進行分析；還可從理論上作一定的探討。總之，討論的內容，應依據報道病例的內容和作者報道的目的而定。

小結：小結是對病例報道的目的及內容的總結，目前多數報道將此部分寫入討論部分，雜誌發表時常予省略。

參考文獻：由於病例報道多爲罕見或新發現的疾病，因此參考文獻相對較少，有的甚至沒有，故絕大多數雜誌都將此部分略去。但在學術會議上發表這類論文時參考文獻不宜省略。