住院病歷包括哪些內容，入院記錄應當如何書寫|入院紀錄怎麼寫

住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、人院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體徵）及持續時間。

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括髮病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關係、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。

（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，妓膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，**（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部 （肝、脾等），直腸肛門，外**，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八>；輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）初步診斷是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷爲多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫師簽名。

中醫（中西醫結合）病歷書寫範文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業：. 單位：. 郵政編碼：..常住地址：。

入院時間：2002年4月13日10時 病史採集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後 主訴：反覆發熱、咳嗽5天 現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，爲求進一步系統治療，遂由門診收入院。

入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。 既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合餵養，按時添加輔食，生長髮育正常，智力正常，按時預防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。 月經婚育史： 家族史：父母健康。

否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。

望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數。 面板、粘膜及淋巴結： 面板粘膜：面板粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，面板稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常徵、血管徵、蜘蛛痣、色素沉着等，無面板劃痕徵。

淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭髮疏密、色澤、分佈均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口脣紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，齶垂居中。

頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結節。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵。 **： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常。

**：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

雙肺呼吸音清，雙肺未聞及乾溼性囉音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

血管： 動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細血管搏動徵，無射槍音，無水衝脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏徵（-）。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉着、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰痠痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物： 二陰：前後二陰正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。

關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

神經系統： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛門反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據： 四診合參，本病當屬祖。

第一節 病案書寫的一般要求及注意點

1.新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。

2.入院病歷及入院記錄須在採取病史及體格檢查後，經過綜合分析、加工整理後書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑑別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症狀和體徵應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應註明症狀及診療經過。所述各類事實，應儘可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。

3.入院病歷及入院記錄除着重記錄與本專科密切有關的病史、體徵、檢驗及其它檢查結果外，對於病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊癒的傷病名稱逐一列舉。

屬於他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。

4.入院病歷及入院記錄儘可能於次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。

5.除產科及大批同類病患者入院外，不可採用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批准。

6.疾病診斷和手術名稱及編號，採用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便於統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞彙》（人民衛生出版社出版）爲準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。

1、書寫整體護理病歷的意義 2、整體護理病歷的內容 整體護理病歷包括三部分內容； （1）入院病人評估表（即護理病歷首頁） 這些資料主要包括： 病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。

入院診斷、收集資料時間 護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、面板粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態。 生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

病史摘要：簡要途述發病過程及院外診療情況，入院目的。 以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。

由當班責任護士完成。 （2）護理記錄單（pio） 書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點： 書寫格式首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。

記錄完另起一行右首籤全名。 護理病程記錄 要避免反覆多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。

交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現護理手段，而不是光執行醫囑。 記錄過程中要體現病人心身方面的變化 並把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。

另外，要體現護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。

有關病人的護理內容要記錄。 護理記錄單要前後呼應 即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待。

出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把採用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。

護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。 （3）出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最後是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。

出院指導於病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以後，取消交班報告，減少重複勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

（3）出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最後是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 出院指導於病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識。

儘量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。

不能千篇一律或模式化。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以後，取消交班報告，減少重複勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

病程記錄書寫要求 （一）首次病程記錄書寫要求1、首次病程記錄：急危重病例及時完成；平診病客入院後8小時內完成。

首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6,14:30）。2、首次病程記錄包括：（1）姓名、性別、年齡；（2）病例特點：主要臨牀症狀和體徵，輔助檢查（應經過綜合分析、加工整理後書寫；切忌從入院記錄上刻板地重複）。

（3）初步診斷和診斷依據（應分條歸納，簡明扼要地提出擬診理由）。（4）討論（鑑別診斷）要求：醫師要對診斷依據進行全面解釋，要提出自己獨立見解，還可以引經據典。

（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。

危重搶救病例應詳細記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交代的情況並提出觀察病情變化的注意事項。（二）日常病程記錄書寫要求1、病危病例隨時記錄，並註明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少1次；一級護理的病例最長2天記錄1次；二級護理的病客最長3天記錄1次；三級護理的病客最長5天記錄1次。

入院前3天均要有病程記錄，手術後病例應連續記錄3天，以後視病情按上述要求記錄。對於非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時記錄的事項均應隨時記錄，並註明幾時幾分。

2、內容：（1）病人當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。（2）體檢的重要發現或變化（不允許寫“體檢同前”）。

（3）輔助檢查的結果及其判斷。（4）診治工作的進展情況。

（5）最後分析病人病情變化可能的原因及處理意見。（6）特殊變化的判斷、處理及後果，應立即記入。

透過上述內容的記錄，應能反映出：（1）病人的病情變化和轉歸情況；（2）實驗室、特殊檢查的結果及判斷；（3）診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等；（4）治療計劃的執行情況、療效和反應；（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據；（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見；以及行政領導人所交代的重要事項。3、病程記錄書寫注意點：（1）應重點突出，簡明扼要 （2）有分析，有判斷 （3）病情有預見，診療有計劃 （4）切忌流水帳。

4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實、科學地反映病客的病情現狀及其變化轉歸；另一條是準確地反映醫師擬定及修改診治方案的思維活動和科學依據，再現所有醫務人員爲救治病客所做的一切努力。（三）上級醫師查房記錄1、新入院的急危重病客入院24小時之內，必須有主治醫師查房，48小時必須有副主任醫師（或以上）查房；一般病人入院48小時之內必須有主治醫師首次查房記錄，3天之內必須有副主任醫師（或以上）查房記錄。

2、入院後急危重病客隨時記錄上級醫師的查房；一級護理的病例3天有1次高年主治醫師或副高以上醫師查房記錄；其它護理級別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。3、下級醫師應及時、準確地記錄上級醫師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步採取診療措施的計劃及其理由。

記錄上級醫師查房或家屬、單位意見及要求時，應寫明上述人員的全名，並要上述人員簽字。在橫行適中位置標明上級醫師查房記錄（紅色印章），下級醫師書寫完畢後及時交查房的上級醫師審閱，查房的上級醫師應在下級醫師完成上級醫師查房記錄24小時之內完成修改和審籤。

4、如爲副主任醫師人員管理患者並記錄病程，書寫上級醫師查房記錄時，按照規定的時間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級醫師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫師查房……。

記錄完畢後，仍籤自己的名字。格式如下：2002—12—10 8:30 副主任醫師查房 某某某副主任醫師查房，補充的病史和體徵、診斷依據，鑑別診斷的分析，診療計劃。

簽名：XXX/XXX5、上級醫師是指病區的醫療小組組長（要求具備主治醫師或以上資格），應承擔審查修改下級醫師書寫的各種記錄的責任。下級醫師書寫的各種記錄經上級醫師審閱合格，原文未修改的，上級醫師應在下級醫師的簽名上用藍黑墨水簽署自己的全名以示負責。

（四）疑難病例討論記錄書寫要求 對入院3天內未確診，組織全科討論，由科主任主持；對全科討論後仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫務部主任主持。內容要有參加人員及其職稱，討論意見和病情分析，並在橫行適中位置標明疑難病例討論記錄（藍黑墨水）。

格式如下：2002—10—26 10:30 疑難病例討論記錄 討論日期：主持人：參加人員及職稱：討論意見：簽名：XXX/ XXX。

病歷書寫基本規範nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp；第一章nbsp；基本要求nbsp；第一條nbsp；病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

nbsp；第二條病歷書寫是指醫務人員透過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行爲。nbsp；第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

nbsp；第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。nbsp；第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。nbsp；第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。nbsp；第七條病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。

nbsp；第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。

nbsp；第九條nbsp；因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。nbsp；第十條nbsp；對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨牀醫療等），應當由患者本人簽署同意書。

患者不具備完全民事行爲能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字；爲搶救患者，在法定代理人或近親屬、關係人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。nbsp;nbsp;nbsp；因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。nbsp；第二章門（急）診病歷書寫要求及內容nbsp；第十一條nbsp；門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

nbsp；第十二條nbsp；門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物nbsp；過敏史等項目。

nbsp；第十三條nbsp；門（急）診病歷記錄分爲初診病歷記錄和複診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師籤nbsp；名等。

複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

nbsp;nbsp；第十四條nbsp；門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。nbsp；第十五條nbsp；搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。

對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。nbsp；第三章住院病歷書寫要求及內容nbsp；第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

nbsp；第十七條住院志是指患者入院後，由經治醫師透過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分爲入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；nbsp;nbsp;2nbsp;nbsp；病歷書寫基本規範nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp；小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。nbsp；第十八條nbsp；入院記錄的要求及內容。

nbsp；（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。nbsp；（二。