手術患者記錄怎麼寫

手術記錄的書寫

手術記錄由手術醫師或第一助手書寫於“手術記錄單”，上級醫師審籤。在手術後24小時內完成（危重病人及時完成）。其內容包括：

(1)手術日期及時間。

(2)手術前診斷。

(3)手術名稱。

(4)手術後診斷。

(5)參加手術的醫務人員。

(6)麻醉方法和麻醉人員。

(7)麻醉前用藥及術中用藥。

(8)手術過程。如病人體位、面板消毒及鋪巾方法，手術切口、顯露方法，探查過程和發現，決定繼續手術的依據，手術的主要步驟，所用縫線的種類和號數，縫合方式，引流材料及其放置位置和數目，吸出物或取出物名稱、性質和數量，曾送何種標本檢驗、培養或病理檢查，術中及手術結束時病人的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內容及數量等。

(9)術中如遇意外，應詳細記錄其搶救措施及過程。

術後記錄

(1)手術結束應及時寫術後醫囑。

(2)手術者或助手應在手術結束，送病人回病房後，在病程錄中寫好術後記錄（在橫行適中位置用紅筆標明“術後記錄”），方能離開病區。扼要記錄術中重要了現及處理情況，術後患者的全身和局部情況，應用何種引流、，引流管處理注意點，術中輸血、輸液及用藥情況，術後麻醉注意事項、體位，血壓、脈搏、呼吸測量方法及時間，術後繼續輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術後可能出現的併發症及防治措施等。

出院記錄

出院記錄是病人住院診治過程的小結，是隨診（或隨訪）時重要的參考資料，由經治醫師書寫，上級醫師審籤。出院記錄書寫在“出院記錄”專頁上，一式兩份，一份與病歷一起留存歸檔，另一份附在門診病歷上。

出院記錄內容包括：

(1)一般項目：姓名、性別、年齡。入院科別、出院科別、牀號、門診號、住院號、入院時間、出院時間、住院天數、入院診斷、出院診斷等。

(2)住院治療經過：入院時主要病史、陽性體徵、實驗室檢查陽性結果、住院期間的病情變化、診治措施（包括手術方式、藥物用量、用法）及療效等。

(3)出院時情況：出院時尚存在的主要症狀、陽性體徵、實驗室結果、健康恢復程度、後遺症、切口癒合情況、是否帶有引流管等。

(4)出院時醫囑：包括休息時間、飲食、治療（藥物劑量、療程及其他）、勞動力鑑定、複診時間及要求等。

(5)記錄日期、記錄者簽名。實習醫師書寫時須經上級醫師審籤（交病人儲存的一份，上級醫師簽字用藍筆）。

手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、牀位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷；術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴護士和手術器械護士簽名等。

術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。

1.手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現、手術進行步驟、進行了何種處理以及手術過程中患者全身及局部的特殊情況等。記錄要求儘可能詳細（必要時附以圖示），以便查閱。

手術記錄由手術醫師書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但必須由手術者審查並簽名.手術記錄應在術後24小時內完。

一般記錄包括患者姓名、性別、年齡、科別、病房、牀位號、住院號、術前診斷、擬行手術、已行手術、術後診斷、麻醉方式、手術組醫師、洗手及巡迴護士與麻醉師姓名、手術日期。

手術步驟是手術記錄的重點。應敘述術時患者的體位；所使用的面板消毒劑；手術切口部位、長度，經進哪些組織，達到何處；探查所見病理情況及處理；臺上、臺旁會診意見；採用何種術式；選用了哪些縫線；術中是否發生意外（如無菌技術被破壞、器官及重要血管、神經的意外損傷及處理）；術終留置何種引流物及部位、數量；術中特殊用藥、輸血、特殊檢驗；麻醉效果；術中、術終時患者情況；手術器械清點情況。切除病理標本應作大體描述並送活檢。

2.手術後首次病程記錄：術後首次病程記錄應由參加手術的醫師在患者術後即時完成，內容應包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施及術後應當特別注意觀察的事項等。

3.術後病程記錄應連續3天，以後按病程記錄要求記錄。傷口癒合情況及拆線日期等應在病程記錄中記錄。

手術記錄

姓名：AA，性別，BB，年齡：CC歲，住院號：DDD

術前診斷：急性闌尾炎並穿孔

擬行手術：闌尾切除術

術後診斷：急性化膿性闌尾炎並穿孔

侷限性腹膜炎

已行手術：闌尾節除，腹腔引流術

麻醉方式：連續硬膜外阻滯麻醉

手術及麻醉人員： XXX EEE FFF等

手術日期：08年07月10日

手術步驟：患者取仰臥位，碘酊、乙醇消毒面板，鋪無菌巾單，作右下腹經腹直肌切口，長約8cm，依次切開面板、皮下組織，結紮止血。鋪面板巾。換刀切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，鉗夾血管離斷後4號絲線結紮。後鞘及腹膜同時切開，有淡黃色稀薄膿液涌出，無氣體及臭味，吸盡膿液約100ml。鹽水墊保護好切口。沿結腸帶向下找到肓腸及闌尾，闌尾位於肓腸前，長約6cm，粗1.5cm、尖端向盆腔，漿膜水腫、充血、呈紫黑色，中段有一綠豆大小穿孔。將肓腸、闌尾提至切口處。在雙鉗鉗夾間切斷闌尾系膜，用4號絲線雙重結絮，在距闌尾基部0.6cm處的盲腸漿肌層用4號絲線作荷包縫合。用直血管鉗輕輕壓榨闌尾基部後用1號腸線結紮。距結紮線0.4cm處鉗夾闌尾，於鉗下切斷闌尾。闌尾殘端用苯酚（石炭酸）、乙醇及鹽水棉籤處理，收緊荷包縫線，包埋闌尾殘端。檢查無出血，用生理鹽水反覆沖洗腹腔至液體清亮，於盆腔低位置橡皮引流管1根，由右下腹壁戳孔引出。清點手術器械及紗布、紗墊對數，用1號腸線連續縫合腹膜及後鞘。沖洗腹壁傷口。用7號絲線間斷縫合腹直肌前鞘，1號絲線間斷縫合皮下及面板。手術順利，麻醉滿意。出血不及30ml。患者情況平穩，輸液500ml。手術歷時65分鐘，於下行5時安返病房。

術後剖開闌尾，見壁厚0.3cm，黏膜充血、水腫、中段有綠豆大小穿孔，腔內充滿黃色膿液，有臭味，無糞石，送病理切片檢查。

手術者簽名：。

OC還是LC?

全麻成功後，取仰臥位，常規消毒手術野，鋪無菌巾。取右上腹肋緣下切口約6cm，逐層切開，電凝止血，上保護巾，進腹探查見：膽囊約10*5*3cm大小，周圍與橫結腸、大網膜無粘連，膽囊壁厚，肝臟未見異常。解剖膽囊三角，分離至三管匯合處，充分遊離分清三管解剖關係，距膽總管約0.5cm結紮膽囊管，並切除膽囊，膽囊管、膽囊動脈分別予結紮。徹底止血，檢查無活動性出血，泰綾兩塊壓迫膽囊牀。覈對紗布器械無誤，關閉腹腔，逐層縫合切口。術後切開膽囊見結石十餘枚，最大約1*1.5CM,1*1CM大小。

膽囊經家屬過目後送病理，麻醉滿意，手術順利。術後病人返回病房。

每次手術後，應由手術者寫手術記錄。

首先要註明手術日期、術前診斷、術後診斷、手術名稱、手術者、麻醉師姓名和麻醉方法等基本項目。記錄本身應包括以下各項：①患者體位、面板準備及其切口。

②探查有關臟器、組織及主要病理所見。與臨牀診斷不符合時，更要詳細記錄。

③決定所施手術方法的原因。④手術的重要步驟，包括縫合方式、所用縫線、有無引流或固定等。

最好能繪圖說明。⑤手術時及術終時患者情況，術中的用藥和輸血、輸液等治療項目，麻醉效果是否良好等。

⑥病變標本肉眼所見，是否送病理科檢查等。

一.首次護理記錄的內容包括： 1、入院時間、入院方式、診斷； 2、主訴不適症狀； 3、生命體徵； 4、護理查體獲得的陽性體徵； 5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）； 6、護理級別； 7、醫囑飲食要求； 8、治療、護理措施實施情況及效果； 9、重要的告知項目、效果。

首次護理記錄規範樣例 1 2.4 5:30 於5:10平車推入病房，診斷爲“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針爲急診帶入，處於急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg,30ug/min輸液中，液體餘200ml。

自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。

口脣發紺，雙下肢輕度指壓痕。 Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示：竇律，心率110次/分。

硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，採血標本急檢腎功、離子。

告知臥牀休息，在牀上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示瞭解。 首次護理記錄規範樣例 2 7.18 9:00 於8:30平車推入病房，診斷爲“腦出血”。

呈淺昏迷狀態，躁動，雙側瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側肢體肌力Ⅴ 級，右側肢體肌力Ⅰ 級。

心電監護示：竇律。特級護理，禁食水。

吸氧3L/min。在徵得家屬同意後給予約束帶約束四肢。

行術前準備，頭部備皮，採血交錯送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。

首次記錄中現病史的書寫原則爲現病史與病情發展有必然聯繫的寫，沒有則不寫。二.住院過程記錄 住院過程記錄的內容包括病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體徵，護理查體獲得的陽性體徵，針對病情變化採取的治療、護理措施及效果，重要的健康教育內容、效果等。

三.手術患者護理記錄的內容 內容包括幾點回病房；用的什麼麻醉方式，做的什麼手術；回病房後的情況：是否清醒、生命體徵、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什麼藥、餘量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果；患者自述的感覺；次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等。 呢提問的問題是：一般護理記錄單如何寫？--（ ）該問題：一般護理記錄單如何寫？是否能幫你，問題所在分類：整容整形。

患者麻醉起效後，患者仰臥位，常規消毒、鋪巾，於腹股溝韌帶下方3~4cm處，以卵圓窩爲中點作一與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約6cm。

切開面板、皮下組織、淺筋膜，顯露卵圓窩，解剖大隱靜脈與股靜脈匯合處。解剖出旋髂淺靜脈，腹壁淺靜脈、**外靜脈及股內、外側靜脈，分別予以結紮切斷。

遊離大隱靜脈至與股靜脈交界處，在距股靜脈0.5~1cm處結紮並鉗夾大隱靜脈。近端雙重結紮，遠端用止血鉗暫時鉗夾等待剝離。

將大隱靜脈遠端用蚊式鉗鉗夾牽開管口，插入靜脈剝離器，暫用絲線結紮控制出血，將剝離器向小腿方向慢慢推進。當剝離器進至內踝上方後，於該處切一小口，分離切斷大隱靜脈，遠端結紮，近端則結紮於剝離器上。

然後向上拉出剝離器，將大隱靜脈慢慢抽出。在嚴重曲張的大隱靜脈分支處仔細切開面板，在皮下作潛行分離，結紮切斷交通支，將曲張靜脈充分剝離切除。

依次縫合術口，查無活動出血，術畢，安返病房。