職工個人工傷認定申請書

個人工傷認定怎麼寫呢？不知道的小夥伴來看看小編今天的分享吧!

個人工傷認定書寫格式：

1、員工的基本資訊，包括姓名、擔任職位、工作內容、入職時間、身份證號碼、住址、聯繫電話等等；

2、請求依法認定申請人受工傷的時間；

3、事實與理由；

4、員工工傷住院時間及花費醫藥費；

5、申請人簽字並標明時間。

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個人工傷認定範本

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________職務

聯繫電話：________________

請求事項：

請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷爲__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

根據《工傷保險條例》第_____條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人爲主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日

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