中醫會診記錄怎麼寫|腔梗中醫會診單怎麼寫

就是中醫的診斷加上西醫病歷格式！

多寫些東西

門診病歷

(1)門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。

(2)初診病人病歷中應含“五有一簽名

”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既徵史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等

②體檢應記錄主要陽性體和有鑑別診斷意義的陰性體徵。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，儘量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等

(3)複診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重複檢查，並注意新發現的體徵；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

(4)每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

(5)請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名

(6)被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

(7)門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。

(8)門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

(9)法定傳染病應註明疫情報告情況

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原發布者：王一鳴

會診記錄怎麼寫

會診記錄1

會診內容：不明原因發熱

患者姓名：xxx

住院號：335463性別：男病區/牀號：18住院日期：xxxx-12-25牀位醫師：蔣建光、蔣林

入院診斷：心功能Ⅲ級，擴心病、高血壓3級（極高危）、發熱待查。雙側上頜竇炎？肺部感染？感染性心內膜炎

當前診斷：

用藥歷史：頭孢曲松、替硝唑、左克，阿奇黴素、頭孢米諾鈉、青黴素、萬古黴素

患者現狀：仍發熱，血沉111mm/h,4次痰培養陰性，血培養5次均爲陰性，

痰找黴菌、TB均陰性，骨髓培養1次陰性，增生性貧血，肺部CT示左下肺感染。腫瘤指標未見異常，血Rt 14.5*10,Hb由103降至74.8/L，有些耳背。

建議：1、患者先後使用了7種抗生素，患者訴說有聽力下降，可能與用藥有關，如大環內酯類阿奇黴素使用了8天，阿司匹林使用6天，兩藥重疊了6天，都有使耳聽力下降，所以1月9號換用萬古黴素的時候，藥師已提醒醫生注意萬古黴素有耳毒性、腎毒性，隨時監測，調整劑量。9

2、另左克和海超也有腎毒性，海超和萬古黴素重疊使用了2天，注意檢查腎功能。

3、患者血紅蛋白呈下降趨勢，不知是否與用藥有關。

記錄人：陳xx

會診記錄2

會診日期：xxxx-12-5會診藥師：陳xx

會診內容：

你要寫兩份

1，專用的一份會診記錄

2，病程記錄中一般帶過下主要寫會診結果，然後修改治療方案及修改醫囑

PS。上級醫生檢視的話，你要在病程記錄中重點突出你的上級醫生的發言。

3，會診記錄模板百度很多

4， 當天的病程記錄你要寫至少三次

1) 8:00 XX主任 副主任 主治醫生查房

。。。。。。。。請X科。。。會診

2） 會診記錄

3）日常病程記錄 （會診後就寫爲什麼會診及結果）

4）日常病程記錄 改過醫囑執行後 患者情況 一般晚上寫