出院記錄的示例|腳傷出院記錄怎麼寫

入院日期：2011.02.22

出院日期：2011.03.04

住院天數：10天

入院診斷：

先天性心臟病

二尖瓣狹窄並關閉不全

心臟擴大

心功能IV級

2.風溼活躍

患者林祥，男，17歲。因關節疼痛5年，勞累後心悸、氣促2年，加重1個月入院。5年前始感雙膝關節疼痛。近2年來出現勞累後心悸、氣促、間常雙下肢浮腫。入院時體查：二尖瓣面容，面板、鞏膜無黃染，咽紅，雙側扁桃體I度腫大。頸靜脈怒張，雙肺底少量細溼囉音。心尖搏動在左側第6肋間鎖骨中線外1.5cm處，可觸及舒張期震顫。心率120次/min，律齊，P2亢進。心尖區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，P2>A2。腹平軟，肝於右鎖骨中線肋緣下3cm，劍突下5cm處可捫及，質中等，觸痛；脾未捫及；腹水徵陰性。雙下肢明顯凹陷性水腫。血沉50mm/h。

住院經過：住院後**X線攝片（X線號1234）示左房、左室、右室均擴大。心電圖顯示左房增大。二維B超示風心病、二尖瓣狹窄及關閉不全。經抗感染、抗風溼、強心、利尿等治療，病情明顯好轉，心力衰竭控制、氣促緩解、肝臟縮小、浮腫消退。出院時情況：自覺症狀基本消失。頸靜脈動無充盈，雙肺呼吸音清晰，心率76次/min，律齊。心臟雜音無變化。肝於右鎖骨中線肋緣下2cm處可捫及，雙下肢無水腫。血沉10mm/h。

出院診斷：1.風溼性心臟病

二尖瓣狹窄並關閉不全

心臟擴大

心功能Ⅲ級

2.風溼活躍

出院醫囑：1.全體1個月。

2.避免體力勞動。

3.避免感冒，限制鈉鹽攝入。

4.出院帶藥：地高辛0.25mg p.d*7;

維生素B1 10mg t.i.d*30；硝酸異山梨醇酯（消心痛） 10mg t.i.d*30

腸溶阿司匹林 0.9 t.i.d*30;

5.定期複查。（一個月後或病情變化）

醫師簽名：***